Formulir Pendaftaran BPJS

Formulir pendaftaan BPJS bagi pensiunan Angkasa Pura 1

I. Identitas Peserta
II. IDENTITAS SUAMI-ISTRI
III. IDENTITAS ANAK

Anak Pertama


Anak Kedua

Upload Foto
Foto Peserta
Foto Suami/ Istri
Foto Anak ke 1
Foto Anak ke 2

Kotak Wajib diisi

A PHP Error was encountered :(

A PHP Error was encountered :(

Severity: Notice

Message: Undefined index: jenis_kelamin_anak_2

Filename: web/add_peserta.php

Line Number: 857